申請人姓名：

申請人出生日期：         年     月     日

認證書編號：教留服認

(非常重要)

申請人電話（手機）：

郵寄地址：

郵政編碼：

申請

方式

□ 個人郵寄至教育部留學服務中心

□ 通過外地驗證機構代理郵寄遞交

外地驗證機構：________

□  傳真至教育部留學服務中心

認證書寄回

方式

□ 快遞到付申請人本人

□掛號信寄回申請人本人

□ 寄回外地驗證機構

補鋼印件

（僅限1份）

補辦份數(shù)

補紅章件

（份數(shù)不限）

補辦份數(shù)

匯款情況（請畫√選擇）：

□ 個人匯款（匯款人姓名：                 ）          □ 驗證機構匯款

補辦原因：

申請人（簽字）                           年   月  日

申請人姓名：

申請人出生日期：         年     月     日

認證書編號：教留服認

(非常重要)

申請人電話（手機）：

郵寄地址：

郵政編碼：

申請

方式

□ 個人郵寄至教育部留學服務中心

□ 通過外地驗證機構代理郵寄遞交

外地驗證機構：________

□  傳真至教育部留學服務中心

認證書寄回

方式

□ 快遞到付申請人本人

□掛號信寄回申請人本人

□ 寄回外地驗證機構

補鋼印件

（僅限1份）

補辦份數(shù)

補紅章件

（份數(shù)不限）

補辦份數(shù)

匯款情況（請畫√選擇）：

□ 個人匯款（匯款人姓名：                 ）          □ 驗證機構匯款

補辦原因：

申請人（簽字）                           年   月  日

認證審核意見：認證系統(tǒng)審核 □ / 檔案查閱 □

認證審核（簽字）                        年   月  日

補辦程序：① 認證系統(tǒng)審核 □ / 檔案查閱 □

          ② 認證書打印  黃件：   份，白件：   份  

          ③ 繳費審核：銀行匯款 □

          ④ 認證書發(fā)放 □

          ⑤ 系統(tǒng)記錄 □

經(jīng)辦人（簽字）                        年   月  日

發(fā)放人（簽字）                        年   月  日